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La educación diabetológica mejora el manejo de diabetes 2
Aunque la enfermería ha llevado tradicionalmente el peso fundamental de la educación diabetológica se van incorporando otros profesionales como dietistas, farmacéuticos, podólogos o profesores de educación física.
La enfermera es la figura principal en la educación diabetológica, si bien la gran heterogeneidad de su papel en nuestro país ha contribuido a que la coordinación de los programas educativos y la mejora de conocimientos y de habilidades de los profesionales de la educación diabetológica se compartan con médicos endocrinólogos o internistas y médicos de familia especialmente sensibilizados que trabajan en diabetes y asumen esa responsabilidad.
En este contexto, la función del médico de Atención Primaria es garantizar la educación terapéutica, especialmente en el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2; conocer el programa educativo y participar en su actualización periódica, participar con el personal de su centro en la educación terapéutica, teniendo en cuenta la situación particular de cada centro, transmitir el tratamiento y los objetivos a conseguir en cada paciente, hacerle participe de la enfermedad, promocionar un estilo de vida saludable, evaluar la eficacia de las intervenciones con enfermeras educadoras y al resto del equipo e informar al paciente y a su familia de la historia natural de la diabetes y sus complicaciones.
Educación continuada
La educación puede llevarse a cabo en diferentes momentos de la enfermedad, aunque en estos casos el personal de enfermería continúa siendo un referente en la educación diabetológica. Aun así, el educador debe poseer conocimientos y habilidades para garantizar la educación terapéutica en el marco adecuado. Con todo esto, debe tener conocimientos científicos y técnicos básicos sobre la patología, conocimientos sobre el material para educación y plan de entrenamiento, sobre modificaciones del estilo de vida como hábitos alimentarios y actividad física y seguridad y eficacia en los medicamentos entre otras.
El papel del endocrinólogo pediatra que atiende a los niños con diabetes no difiere en general del que lleva a cabo el endocrinólogo de adultos, con la salvedad de que en más del 95% de las situaciones se trata de una diabetes tipo 1. En lo que se refiere a la participación en la educación terapéutica del paciente, lógicamente se debe adaptar a las características del niño y, según su edad, la educación se centra en los padres o tutores.
La diabetes tiene una prevalencia alta en pacientes de edad avanzada y con importantes desarreglos metabólicos tanto en su dieta como en la práctica de ejercicio y cambios de estilo de vida hacia un perfil más saludable.
Charlas multidisciplinares
En ocasiones el personal de enfermería lleva a cabo charlas con grupos reducidos de pacientes para activar y reafirmar un mejor cumplimiento del tratamiento integral de la diabetes. Al mismo tiempo, la participación de los farmacéuticos comunitarios podría ser importante también para reforzar las acciones citadas, teniendo en cuenta la dispersión de población que tenemos en nuestro territorio
Los programas que se están llevando a cabo para aumentar la participación del paciente, explicándole de forma clara y asequible su enfermedad, intentando que tanto el paciente como su cuidador tomen conciencia de la enfermedad, su cronicidad y sus efectos, están dando sus frutos.
Los esfuerzos van encaminados a realizar una prevención primaria de la enfermedad y en tratar de diagnosticar lo más pronto posible a personas aparentemente sanas. Dentro de las posibilidades que ofrece nuestro sistema de salud, se insiste en programas de actividad física y seguimiento de dietas saludables. Muchas veces se observa que el paciente no tiene conciencia de los peligros y daños que en su organismo va a causar la diabetes si no se siguen las medidas higiénico-dietéticas y el tratamiento de forma continuada y regular.
Una complicación que surge a menudo en el paciente diabético es la falta de adherencia al tratamiento. Unas veces es consecuencia de actos involuntarios como el olvido o la confusión, pero también el paciente deja de tomar la medicación por creerla innecesaria, por aspectos económicos o por la percepción de mejoría que hace que consideren innecesario seguir con el tratamiento.
Información para el cumplimiento
Hay evidencia de que los pacientes toman las decisiones sobre su medicación basándose en su propio conocimiento de la diabetes, por lo que el nivel cultural del enfermo influye enormemente en la adherencia al tratamiento. La percepción que tenga el paciente de la necesidad de tomar la medicación influirá en su decisión correcta.
Actualmente, la receta electrónica ayuda enormemente a descubrir cuando un paciente muestra síntomas de no adherencia al tratamiento.
La enfermera especializada en diabetes es la figura principal en los cuidados del paciente con diabetes participa en los consejos sobre la medicación y el tratamiento de situaciones especiales y debe coordinar la continuidad de la educación y el autocuidado fuera del ámbito propio. La función fundamental será favorecer la independencia y fomentar la libertad de la persona con diabetes elaborando un programa que identifique los obstáculos para modificar comportamientos y combine las estrategias de educación. Debe incluir a los familiares de las personas con diabetes dándoles el protagonismo que requieran. La evaluación periódica del desarrollo del programa y de sus resultados, a través de la evaluación generalmente cualitativa, debe ser cuantitativa, triangularse utilizar ambos métodos. Se debe realizar una valoración reglada, en búsqueda de los problemas reales o de riesgo de la persona.
El programa incluye información sobre qué es la diabetes, complicaciones crónicas y agudas de la diabetes, comorbilidades, factores de riesgo vascular, interpretación de tratamientos, como es la alimentación, ejercicio, fármacos y diferentes esquemas de insulinización; técnicas de inyección de insulina y de automonitorización de glucosa. Además, la actualización de la información, incorporación de las nuevas tecnologías como la telemedicina e implementación de la participación en los programas educativos. La enfermera especializada en diabetes es la figura principal en la tarea de educación terapéutica y asesoramiento, y participa en los consejos sobre la medicación y en el tratamiento de situaciones especiales, por lo que debe coordinar la continuidad de la educación y el autocuidado fuera del ámbito propio.
Dieta y ejercicio
La dieta es el pilar principal y en algunos casos, junto con el ejercicio, el único tratamiento. Debe ser sana y equilibrada y se debe compartir con toda la familia. Es conveniente realizar de 4 a 6 comidas al día y respetar los horarios en especial si toma medicación. El objetivo es conseguir un valor nutritivo correcto, mantener el peso adecuado y regular la glucemia evitando oscilaciones. Los alimentos a evitar son los azúcares rápidos: azúcar, chocolate, caramelos, miel, helados, mermeladas. Comer en cantidades adecuadas y bien repartidas en el día: pan, patatas, harinas, arroz, frutas y legumbres. Consumir con moderación carnes, huevos y embutidos. Es recomendable el consumo de ensalada, verdura, bebidas sin azúcar, leche y yogur desnatados. También se debe cuidar el consumo de grasas para evitar problemas vasculares.
Con respecto a los edulcorantes, deben saber que se puede utilizar para sustituir el azúcar, la sacarina, aspartamo y ciclamato y hay que tener cuidado con los alimentos para diabéticos porque pueden contener sorbitol o fructosa, que son edulcorantes naturales y por tanto suben la glucosa. En alimentos envasados, es conveniente consultar etiquetas para conocer la cantidad y tipo de hidratos de carbono que contienen. Mientras que las bebidas light y gaseosas blancas están indicadas por no aportar azúcares.
A la hora de hablar de ejercicio físico, éste debe ser programado y de inicio progresivo. Se debe beber líquido durante el ejercicio, llevar el calzado adecuado y tomar suplementos de hidratos de carbono para evitar ejercicio en horas de máxima temperatura.
Tratamiento
En caso de tratamiento con insulina, se debe inyectar insulina lejos de la zona de ejercicio y realizar autoanálisis antes y después del ejercicio. Hay que tener cuidado con las hipoglucemias asintomáticas y las glucemias mayores de 250 mg/dl.
A la hora de implantar los antidiabéticos orales, hay que saber que para hacerlo correctamente se clasifican en sulfonilureas, tiazolindiona, inhibidores de DPP-4, biguanidas, inhibidores de alfaglucosidasa, mientras que entre los inyectables están los inhibidores de SGLT-2 y agonista del receptor de GLPI.
Los antidiabéticos orales se toman para reducir los niveles de glucemia y sólo son eficaces cuando el páncreas todavía produce insulina; es decir, en la diabetes tipo 2. Entre los consejos de utilización de los antidiabéticos orales están que no se tomen pastillas para la diabetes de otra persona, debe conocer el nombre de sus pastillas, así como la dosis y horario de las tomas. Casi todas las pastillas tienen un efecto de 6-24 horas. Es recomendable tomar la pastilla cada día a la misma hora y se debe de buscar algún truco para recordar la hora. Si se olvida tomar la de la mañana y se acuerda más tarde, se la puede tomar, pero si toma una cada día y se le olvida no debe tomar dos al día siguiente. Comprobar la caducidad de las pastillas y mantener guardadas a temperatura ambiente, no tomarlas si han cambiado de color en el mismo bote.
Hay que recordar al paciente que lleve las pastillas siempre encima cuando vaya de viaje y no en la maleta y lleve algún envase de más. Si está enfermo y no puede comer, debe tomarse la pastilla ya que en estos casos la glucosa suele subir. Cualquier pastilla de diabetes debe de ir acompañada de algo de ejercicio y una dieta adecuada.
La insulina se debe administrar a todas las personas con diabetes tipo 1 y a muchas con diabetes tipo 2. Hay que distinguir entre varios tipos de insulina. Según el tiempo de acción pueden ser de acción rápida, insulina regular; de acción ultrarrápida, lispro; de acción intermedia, insulina NPH, y de acción prolongada, Glargina/Detemir. La duración del efecto de la insulina depende de la que se emplee.
En cuanto a la preparación, suele venir presentada en lo que llamamos pen o bolígrafo, aunque cada bolígrafo es distinto según la marca. La aguja con la que se inyecta la insulina es de material desechable y debe retirarse una vez puesta la insulina para evitar que entre aire en el bolígrafo.
Aplicación de la insulina
Así, la insulina debe inyectarse en el tejido subcutáneo, cogiendo un pellizco de la zona elegida (vientre, muslos, brazos, nalgas) con inclinación de la aguja para evitar que entre en el músculo y produzca hematomas. No hay que olvidarse del autoanálisis, donde hay que medir las glucemias de sangre capilar y cuerpos cetónicos en sangre u orina.
En el manejo de la diabetes 2 hay que tener en cuenta un elemento muy importante que es el envejecimiento de la población asistencial y el gran número de pacientes que cada día se atiende en las consultas.
La implantación de la receta electrónica, la historia clínica digital y la visita espontánea al personal de enfermería por parte del paciente están suponiendo una mejora en la disminución de nuestra carga asistencial y una mejora en el control de las enfermedades crónicas y, en especial, de las cardiometabólicas.
No obstante, se puede mejorar en la detección precoz del paciente diabético y las intervenciones que ayuden a un buen seguimiento y cumplimiento del tratamiento prescrito. Para eso, sería conveniente la simplificación en la posología y adaptación de las medidas dietéticas a cada paciente, junto con la participación del personal de enfermería en el abordaje y seguimiento de la enfermedad. La consulta de enfermería supone un entorno ideal para poder obtener información sobre los miedos. Por eso, la educación diabetológica integral, tanto para el paciente, como para su entorno familiar más cercano y directo es de gran importancia para el manejo de la enfermedad.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Isabel Ramírez Polo, Juan A. Gutiérrez Espinosa de los Monteros, José Ramón Aragón Baliña, Nicomedes Carvajal Trujillo, Ignacio Giménez Vélez y el médico de Atención Primaria Federico Bonilla Toyo, del Centro de Salud Cayetano Roldán, de San Fernando, Cádiz; Alfonso Delgado Torralbo, Antonio Zambrano Barea, Enrique Silva García, Fernando Zambrano Barea y Juan Jesús Sánchez-Pardo García, del Hospital de Jerez, María José Mulero García, Carmen Tabero Ortiz, José Montaño Montaño, Juan Luis Lemus Gallego, Antonio Cabanillas Valenzuela y Pedro Vélez Morgado, del Centro de Salud de Llerena, y los médicos de familia Antonio Silvelo Rodríguez, Manuel López Lens, María José Martínez Fiallega, Lourdes Linares Regueira, Ana Flora Guerra España y Alfonso Rodríguez Rodríguez, del Centro de Salud de Ribadeo.
La enfermera es la figura principal en la educación diabetológica, si bien la gran heterogeneidad de su papel en nuestro país ha contribuido a que la coordinación de los programas educativos y la mejora de conocimientos y de habilidades de los profesionales de la educación diabetológica se compartan con médicos endocrinólogos o internistas y médicos de familia especialmente sensibilizados que trabajan en diabetes y asumen esa responsabilidad.
En este contexto, la función del médico de Atención Primaria es garantizar la educación terapéutica, especialmente en el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2; conocer el programa educativo y participar en su actualización periódica, participar con el personal de su centro en la educación terapéutica, teniendo en cuenta la situación particular de cada centro, transmitir el tratamiento y los objetivos a conseguir en cada paciente, hacerle participe de la enfermedad, promocionar un estilo de vida saludable, evaluar la eficacia de las intervenciones con enfermeras educadoras y al resto del equipo e informar al paciente y a su familia de la historia natural de la diabetes y sus complicaciones.
Educación continuada
La educación puede llevarse a cabo en diferentes momentos de la enfermedad, aunque en estos casos el personal de enfermería continúa siendo un referente en la educación diabetológica. Aun así, el educador debe poseer conocimientos y habilidades para garantizar la educación terapéutica en el marco adecuado. Con todo esto, debe tener conocimientos científicos y técnicos básicos sobre la patología, conocimientos sobre el material para educación y plan de entrenamiento, sobre modificaciones del estilo de vida como hábitos alimentarios y actividad física y seguridad y eficacia en los medicamentos entre otras.
El papel del endocrinólogo pediatra que atiende a los niños con diabetes no difiere en general del que lleva a cabo el endocrinólogo de adultos, con la salvedad de que en más del 95% de las situaciones se trata de una diabetes tipo 1. En lo que se refiere a la participación en la educación terapéutica del paciente, lógicamente se debe adaptar a las características del niño y, según su edad, la educación se centra en los padres o tutores.
La diabetes tiene una prevalencia alta en pacientes de edad avanzada y con importantes desarreglos metabólicos tanto en su dieta como en la práctica de ejercicio y cambios de estilo de vida hacia un perfil más saludable.
Charlas multidisciplinares
En ocasiones el personal de enfermería lleva a cabo charlas con grupos reducidos de pacientes para activar y reafirmar un mejor cumplimiento del tratamiento integral de la diabetes. Al mismo tiempo, la participación de los farmacéuticos comunitarios podría ser importante también para reforzar las acciones citadas, teniendo en cuenta la dispersión de población que tenemos en nuestro territorio
Los programas que se están llevando a cabo para aumentar la participación del paciente, explicándole de forma clara y asequible su enfermedad, intentando que tanto el paciente como su cuidador tomen conciencia de la enfermedad, su cronicidad y sus efectos, están dando sus frutos.
Los esfuerzos van encaminados a realizar una prevención primaria de la enfermedad y en tratar de diagnosticar lo más pronto posible a personas aparentemente sanas. Dentro de las posibilidades que ofrece nuestro sistema de salud, se insiste en programas de actividad física y seguimiento de dietas saludables. Muchas veces se observa que el paciente no tiene conciencia de los peligros y daños que en su organismo va a causar la diabetes si no se siguen las medidas higiénico-dietéticas y el tratamiento de forma continuada y regular.
Una complicación que surge a menudo en el paciente diabético es la falta de adherencia al tratamiento. Unas veces es consecuencia de actos involuntarios como el olvido o la confusión, pero también el paciente deja de tomar la medicación por creerla innecesaria, por aspectos económicos o por la percepción de mejoría que hace que consideren innecesario seguir con el tratamiento.
Información para el cumplimiento
Hay evidencia de que los pacientes toman las decisiones sobre su medicación basándose en su propio conocimiento de la diabetes, por lo que el nivel cultural del enfermo influye enormemente en la adherencia al tratamiento. La percepción que tenga el paciente de la necesidad de tomar la medicación influirá en su decisión correcta.
Actualmente, la receta electrónica ayuda enormemente a descubrir cuando un paciente muestra síntomas de no adherencia al tratamiento.
La enfermera especializada en diabetes es la figura principal en los cuidados del paciente con diabetes participa en los consejos sobre la medicación y el tratamiento de situaciones especiales y debe coordinar la continuidad de la educación y el autocuidado fuera del ámbito propio. La función fundamental será favorecer la independencia y fomentar la libertad de la persona con diabetes elaborando un programa que identifique los obstáculos para modificar comportamientos y combine las estrategias de educación. Debe incluir a los familiares de las personas con diabetes dándoles el protagonismo que requieran. La evaluación periódica del desarrollo del programa y de sus resultados, a través de la evaluación generalmente cualitativa, debe ser cuantitativa, triangularse utilizar ambos métodos. Se debe realizar una valoración reglada, en búsqueda de los problemas reales o de riesgo de la persona.
El programa incluye información sobre qué es la diabetes, complicaciones crónicas y agudas de la diabetes, comorbilidades, factores de riesgo vascular, interpretación de tratamientos, como es la alimentación, ejercicio, fármacos y diferentes esquemas de insulinización; técnicas de inyección de insulina y de automonitorización de glucosa. Además, la actualización de la información, incorporación de las nuevas tecnologías como la telemedicina e implementación de la participación en los programas educativos. La enfermera especializada en diabetes es la figura principal en la tarea de educación terapéutica y asesoramiento, y participa en los consejos sobre la medicación y en el tratamiento de situaciones especiales, por lo que debe coordinar la continuidad de la educación y el autocuidado fuera del ámbito propio.
Dieta y ejercicio
La dieta es el pilar principal y en algunos casos, junto con el ejercicio, el único tratamiento. Debe ser sana y equilibrada y se debe compartir con toda la familia. Es conveniente realizar de 4 a 6 comidas al día y respetar los horarios en especial si toma medicación. El objetivo es conseguir un valor nutritivo correcto, mantener el peso adecuado y regular la glucemia evitando oscilaciones. Los alimentos a evitar son los azúcares rápidos: azúcar, chocolate, caramelos, miel, helados, mermeladas. Comer en cantidades adecuadas y bien repartidas en el día: pan, patatas, harinas, arroz, frutas y legumbres. Consumir con moderación carnes, huevos y embutidos. Es recomendable el consumo de ensalada, verdura, bebidas sin azúcar, leche y yogur desnatados. También se debe cuidar el consumo de grasas para evitar problemas vasculares.
Con respecto a los edulcorantes, deben saber que se puede utilizar para sustituir el azúcar, la sacarina, aspartamo y ciclamato y hay que tener cuidado con los alimentos para diabéticos porque pueden contener sorbitol o fructosa, que son edulcorantes naturales y por tanto suben la glucosa. En alimentos envasados, es conveniente consultar etiquetas para conocer la cantidad y tipo de hidratos de carbono que contienen. Mientras que las bebidas light y gaseosas blancas están indicadas por no aportar azúcares.
A la hora de hablar de ejercicio físico, éste debe ser programado y de inicio progresivo. Se debe beber líquido durante el ejercicio, llevar el calzado adecuado y tomar suplementos de hidratos de carbono para evitar ejercicio en horas de máxima temperatura.
Tratamiento
En caso de tratamiento con insulina, se debe inyectar insulina lejos de la zona de ejercicio y realizar autoanálisis antes y después del ejercicio. Hay que tener cuidado con las hipoglucemias asintomáticas y las glucemias mayores de 250 mg/dl.
A la hora de implantar los antidiabéticos orales, hay que saber que para hacerlo correctamente se clasifican en sulfonilureas, tiazolindiona, inhibidores de DPP-4, biguanidas, inhibidores de alfaglucosidasa, mientras que entre los inyectables están los inhibidores de SGLT-2 y agonista del receptor de GLPI.
Los antidiabéticos orales se toman para reducir los niveles de glucemia y sólo son eficaces cuando el páncreas todavía produce insulina; es decir, en la diabetes tipo 2. Entre los consejos de utilización de los antidiabéticos orales están que no se tomen pastillas para la diabetes de otra persona, debe conocer el nombre de sus pastillas, así como la dosis y horario de las tomas. Casi todas las pastillas tienen un efecto de 6-24 horas. Es recomendable tomar la pastilla cada día a la misma hora y se debe de buscar algún truco para recordar la hora. Si se olvida tomar la de la mañana y se acuerda más tarde, se la puede tomar, pero si toma una cada día y se le olvida no debe tomar dos al día siguiente. Comprobar la caducidad de las pastillas y mantener guardadas a temperatura ambiente, no tomarlas si han cambiado de color en el mismo bote.
Hay que recordar al paciente que lleve las pastillas siempre encima cuando vaya de viaje y no en la maleta y lleve algún envase de más. Si está enfermo y no puede comer, debe tomarse la pastilla ya que en estos casos la glucosa suele subir. Cualquier pastilla de diabetes debe de ir acompañada de algo de ejercicio y una dieta adecuada.
La insulina se debe administrar a todas las personas con diabetes tipo 1 y a muchas con diabetes tipo 2. Hay que distinguir entre varios tipos de insulina. Según el tiempo de acción pueden ser de acción rápida, insulina regular; de acción ultrarrápida, lispro; de acción intermedia, insulina NPH, y de acción prolongada, Glargina/Detemir. La duración del efecto de la insulina depende de la que se emplee.
En cuanto a la preparación, suele venir presentada en lo que llamamos pen o bolígrafo, aunque cada bolígrafo es distinto según la marca. La aguja con la que se inyecta la insulina es de material desechable y debe retirarse una vez puesta la insulina para evitar que entre aire en el bolígrafo.
Aplicación de la insulina
Así, la insulina debe inyectarse en el tejido subcutáneo, cogiendo un pellizco de la zona elegida (vientre, muslos, brazos, nalgas) con inclinación de la aguja para evitar que entre en el músculo y produzca hematomas. No hay que olvidarse del autoanálisis, donde hay que medir las glucemias de sangre capilar y cuerpos cetónicos en sangre u orina.
En el manejo de la diabetes 2 hay que tener en cuenta un elemento muy importante que es el envejecimiento de la población asistencial y el gran número de pacientes que cada día se atiende en las consultas.
La implantación de la receta electrónica, la historia clínica digital y la visita espontánea al personal de enfermería por parte del paciente están suponiendo una mejora en la disminución de nuestra carga asistencial y una mejora en el control de las enfermedades crónicas y, en especial, de las cardiometabólicas.
No obstante, se puede mejorar en la detección precoz del paciente diabético y las intervenciones que ayuden a un buen seguimiento y cumplimiento del tratamiento prescrito. Para eso, sería conveniente la simplificación en la posología y adaptación de las medidas dietéticas a cada paciente, junto con la participación del personal de enfermería en el abordaje y seguimiento de la enfermedad. La consulta de enfermería supone un entorno ideal para poder obtener información sobre los miedos. Por eso, la educación diabetológica integral, tanto para el paciente, como para su entorno familiar más cercano y directo es de gran importancia para el manejo de la enfermedad.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Isabel Ramírez Polo, Juan A. Gutiérrez Espinosa de los Monteros, José Ramón Aragón Baliña, Nicomedes Carvajal Trujillo, Ignacio Giménez Vélez y el médico de Atención Primaria Federico Bonilla Toyo, del Centro de Salud Cayetano Roldán, de San Fernando, Cádiz; Alfonso Delgado Torralbo, Antonio Zambrano Barea, Enrique Silva García, Fernando Zambrano Barea y Juan Jesús Sánchez-Pardo García, del Hospital de Jerez, María José Mulero García, Carmen Tabero Ortiz, José Montaño Montaño, Juan Luis Lemus Gallego, Antonio Cabanillas Valenzuela y Pedro Vélez Morgado, del Centro de Salud de Llerena, y los médicos de familia Antonio Silvelo Rodríguez, Manuel López Lens, María José Martínez Fiallega, Lourdes Linares Regueira, Ana Flora Guerra España y Alfonso Rodríguez Rodríguez, del Centro de Salud de Ribadeo.
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